医案整理

患者信息

• 姓名：万某某
• 性别：男
• 年龄：50岁

主诉

胃脘痛多年，曾经钡检确诊为十二指肠球部溃疡。

现病史

• 胃痛时作时止
• 近期症状加重，饮食大减
• 肌肉瘦削
• 大便秘结
• 神疲肢倦
• 头晕欲倒
• 血压：10.7/6.67千帕
• 夜寐不安
• 容易感冒
• 同时患有肾炎和肝炎
• 面浮脚肿
• 血检蛋白倒置
• 尿检常见蛋白及红、白细胞
• 肝区时痛
• 不能向右侧卧

体征

• 舌红苔黄
• 脉细弱

初诊日期

1974年9月7日

初诊治疗

• 方剂：胃痛散方加鹿茸15克

复诊日期

1974年11月24日

复诊情况

• 症状改善：胃痛全止，食增神旺，体重增加，血压升至12/8千帕，头已不晕，夜寐渐安，大便不结，肝区痛减，能够右侧而卧
• 检查结果：血检蛋白倒置明显好转，尿检蛋白及红、白细胞消失

继续治疗

• 方剂：守上散方继进以巩固疗效

按语

• 本医案中患者胃脘痛多年，伴有多种慢性疾病，通过调整饮食和药物治疗，症状明显改善，病情得到控制。