何某某 患者信息

• 性别：男
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2014年6月17日

初诊症状

• 感冒
• 头重
• 困重
• 鼻塞
• 倦怠
• 头痛
• 不发热
• 鼻流浊涕
• 连续感冒3次

初诊脉象与舌象

• 脉浮弦
• 舌浅淡，胖嫩，齿痕

初诊方剂

• 药物组成：
  • 黄芪 20g
  • 党参 15g
  • 麻黄 10g
  • 附子 10g
  • 细辛 3g
  • 生姜 12g
  • 桂枝 10g
  • 白芥子 10g
  • 苍耳子 10g
  • 羌活 15g
  • 川芎 20g
  • 白芷 10g
  • 藿香 10g

第二次就诊

• 就诊日期：2015年11月6日
• 症状：感冒4天，咳嗽，痰黄，咽痛，咽微红
• 西医诊断：病毒性感冒
• 脉象与舌象：
  • 脉浮细
  • 舌极浅淡，齿痕
  • 苔薄白

第二次方剂

• 药物组成：
  • 炙黄芪 30g
  • 参须 10g
  • 麻黄 10g
  • 附子 10g
  • 细辛 3g
  • 桂枝 10g
  • 白术 30g
  • 白芍 15g
  • 羌活 10g
  • 防风 10g
  • 藿香 10g
  • 浙贝母 10g
  • 石膏 30g
  • 甘草 10g

第三次就诊

• 就诊日期：2015年11月10日
• 症状：药后感觉很好，但仍流鼻涕
• 脉象与舌象：
  • 脉象未详细记录
  • 舌浅淡，齿痕

第三次方剂

• 药物组成：
  • 炙黄芪 30g
  • 红参 10g
  • 麻黄 6g
  • 附子 10g
  • 神曲 10g
  • 干姜 10g
  • 细辛 3g
  • 白芷 10g
  • 辛夷 6g
  • 藿香 12g
  • 炒白术 30g
  • 茯苓 20g
  • 川芎 15g
  • 黄连 3g
  • 枳实 10g
  • 甘草 10g

按语

• 患者连续感冒多次，伴有鼻塞、头痛等症状，考虑为外感风寒，内有痰湿。初诊时用麻黄附子细辛汤加味，以温阳散寒，化痰解表。第二次就诊时症状有所变化，加用白术、白芍等健脾益气之品，以增强体质。第三次就诊时症状有所缓解，但仍需继续调理，故加用辛夷、黄连等药物以清热解毒，调和营卫。