医案整理

患者信息

• 姓名：焦某
• 性别：女性
• 年龄：32岁
• 病案号：1123346
• 就诊日期：2004年10月8日

主诉

因“月经紊乱6年余，阴道不规则出血1月余”于2004年10月8日就诊。

既往史

• 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。
• 无心脏病、高血压病史。
• 无外伤史，无输血史。
• 预防接种史不详。
• 青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。

月经婚育史

• 月经11/7天/24~25天,量中，色红，痛经(-)。
• 月经紊乱6年余，PMP:2004年7月17日，LMP:2004年08月17日。
• 28岁结婚，配偶年长3岁，体健。性生活正常，否认性病史。
• G1P0。1998年药流后，一直未避孕也未怀孕。

体征

• 阴道出血至今未净，量时多时少。
• 出血色红，偶有小血块，无发热，不伴腰腹部疼痛，无头晕、心慌、乏力等，饮食及大小便正常。

实验室检查

• 8月19日在中日友好医院行内分泌检查：结果均正常。

诊断

• 西医诊断：
  1. 阴道不规则出血原因待查（功能失调性子宫出血？)
  2. 继发性不孕症。
• 中医诊断：
  1. 崩漏（肾虚血瘀）
  2. 断绪（肾虚血瘀）

治疗方案