医案整理

基本信息

• 患者姓名：黎某
• 性别：女
• 年龄：68岁
• 初诊日期：2000年7月2日

主诉与病史

• 主诉：口干，多饮，多尿，浑身乏力，左侧头身麻木，时疼痛，眠差，头晕，心慌，尿频，时腰酸腿软。
• 既往史：素有颈椎病史、糖尿病史，平时服二甲双胍。
• 血压：110/65mmHg
• 血糖：饭后血糖13.3mmol/L

体征

• 舌象：舌暗苔白
• 脉象：脉细缓

初诊用药

• 药物：
  • 黄芪15g
  • 沙参15g
  • 玉竹10g
  • 葛根15g
  • 山药10g
  • 当归6g
  • 熟地15g
  • 川芎10g
  • 赤白芍各12g
  • 生石决明30g（先煎）
  • 侧柏叶30g
• 煎服方法：14剂，水煎服

二诊信息

• 日期：2000年7月21日
• 病情变化：诸症好转，大便调，睡眠少。
• 舌象：舌质嫩红，尖红，舌苔黄腻
• 脉象：脉细缓

二诊用药

• 药物：
  • 黄芪12g
  • 生山楂15g
  • 丹参15g
  • 侧柏叶30g
  • 竹叶10g
  • 地骨皮15g
  • 蚕砂10g（包）
  • 萆薢10g
  • 黄柏10g
  • 知母10g
  • 生石决明30g（先煎）
• 煎服方法：7剂，水煎服

按语

• 诸症好转，大便调，睡眠少。舌质嫩红，尖红，舌苔黄腻，脉细缓。