医案整理
患者信息
- 姓名:叶某
- 性别:男
- 年龄:69岁
- 主诉:反复咳嗽咳痰5年余,再发伴气促4d,嗜睡1d
既往史
- 慢性支气管炎
- 肺气肿
- 高血压病史
- 长期大量吸烟
现病史
- 患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,痰多色白,质黏,气促,活动后明显,且逐渐加重。
- 入院当天凌晨出现口唇紫绀、嗜睡、肢冷等表现。
- 查体:T:37.3℃,P:102次/分,R:28次/分,BP:96/66mmHg,胸廓对称,双肺呼吸音弱,双肺可闻及大量干湿性啰音。
- 入院时病情危急,生命体征不稳定,急予气管插管接呼吸机辅助通气。
- 血常规:WBC:15.73×10⁹/L,NEUT%:89.7%,NEUT:14.11×10⁹/L。
- 血气分析:pH:7.268,PO2:52.6mmHg,PCO2:90.3mmHg,LAC:2.2mmol/L。
- 降钙素原:0.07ng/ml。
- 胸部CT:右肺上叶、双肺下叶基底段炎症,肺气肿,肺大泡形成。
中医诊断
- 脱证(病)(内闭外脱)
- 喘证(病)(肺脾肾虚,痰浊阻肺)
西医诊断
- 感染性休克
- 急性呼吸窘迫综合征
- 脓毒症(严重)
- 重症肺炎
- 慢性阻塞性肺病伴急性加重
一诊
- 病机分析:患者年过六旬,正气渐衰,加之长期吸烟,肺脾肾皆虚,气虚不能运化,水液停留成痰浊,痰浊内阻于肺窍,肺气失于宣肃,由外邪引发,则发为本病。
- 症状:本次外感后病情急剧加重,很快出现肢冷、紫绀、嗜睡等脱证表现,痰浊内闭,阳气外脱。
- 辨证:内闭外脱。