医案整理

患者信息

  • 姓名:叶某
  • 性别:男
  • 年龄:69岁
  • 主诉:反复咳嗽咳痰5年余,再发伴气促4d,嗜睡1d

既往史

  • 慢性支气管炎
  • 肺气肿
  • 高血压病史
  • 长期大量吸烟

现病史

  • 患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,痰多色白,质黏,气促,活动后明显,且逐渐加重。
  • 入院当天凌晨出现口唇紫绀、嗜睡、肢冷等表现。
  • 查体:T:37.3℃,P:102次/分,R:28次/分,BP:96/66mmHg,胸廓对称,双肺呼吸音弱,双肺可闻及大量干湿性啰音。
  • 入院时病情危急,生命体征不稳定,急予气管插管接呼吸机辅助通气。
  • 血常规:WBC:15.73×10⁹/L,NEUT%:89.7%,NEUT:14.11×10⁹/L。
  • 血气分析:pH:7.268,PO2:52.6mmHg,PCO2:90.3mmHg,LAC:2.2mmol/L。
  • 降钙素原:0.07ng/ml。
  • 胸部CT:右肺上叶、双肺下叶基底段炎症,肺气肿,肺大泡形成。

中医诊断

  • 脱证(病)(内闭外脱)
  • 喘证(病)(肺脾肾虚,痰浊阻肺)

西医诊断

  • 感染性休克
  • 急性呼吸窘迫综合征
  • 脓毒症(严重)
  • 重症肺炎
  • 慢性阻塞性肺病伴急性加重

一诊

  • 病机分析:患者年过六旬,正气渐衰,加之长期吸烟,肺脾肾皆虚,气虚不能运化,水液停留成痰浊,痰浊内阻于肺窍,肺气失于宣肃,由外邪引发,则发为本病。
  • 症状:本次外感后病情急剧加重,很快出现肢冷、紫绀、嗜睡等脱证表现,痰浊内闭,阳气外脱。
  • 辨证:内闭外脱。

治疗方案

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