颈椎病病案二

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：职员

初诊信息

• 日期：2013年3月14日
• 主诉：颈项疼痛两年余，加重1周
• 现病史：
  • 颈项疼痛已有两年余，期间未有治疗。
  • 近1周来，因工作繁忙，自觉颈项疼痛加重，头项转动牵掣。
  • 伴右侧上肢麻木，右肩疼痛较甚。
  • 头痛头晕，胃纳尚可，大便正常，小溲频数。
• 查体：
  • 颈压痛明显。
  • 霍夫曼征(Hoffmann)阴性。
  • 舌质紫，苔薄。
  • 脉弦。
• 辅助检查：
  • X线摄片示：上颈段生理弧度减弱，C5C6、C6C7椎体前缘增生。
• 中医诊断：颈椎病（气血失和）
• 西医诊断：颈椎病
• 辨证论治：
  • 患者工作中姿势性劳损、过度劳累等，从而使得颈部软组织损伤、气血郁滞，导致经络气血不通，不通则痛，表现为经络循行部位疼痛剧烈。
  • 辨证为气血失和，经脉不遂。
  • 治拟活血化瘀，疏通经络。
  • 予身痛逐瘀汤加减治疗。

治疗方案