中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：80岁
• 现住地：长沙
• 职业：武汉大桥修桥工人
• 工作环境：潮湿
• 退休时间：1991年
• 主要症状：咳嗽反复发作2年，夜间加剧，偶有痰，难咳出，胃脘不适，凌晨3点发规律性心悸，小便多

既往病史

• 慢性咽炎
• 胃炎
• 颈椎病
• 膝关节退行性病变
• 冠心病心绞痛（心功能3级）

初诊信息

• 日期：2015年12月23日
• 舌象：舌淡红，苔薄白
• 脉象：脉弦略数
• 诊断：心脾不足，肺气虚弱

用药

• 第一方：

  • 明党参 10g
  • 太子参 15g
  • 紫丹参 12g
  • 赤芍 10g
  • 法半夏 10g
  • 广陈皮 10g
  • 炒枳实 10g
  • 炒栀子 10g
  • 云茯苓 30g
  • 百合 10g
  • 五味子 5g
  • 木蝴蝶 5g
  • 水煎服，5剂

• 第二方：

  • 薄荷叶 10g
  • 苏叶 10g
  • 杏仁 10g
  • 白芷 10g
  • 粉葛根 30g
  • 炙甘草 5g
  • 水煎服，5剂

指示

• 药渣煎水泡脚

复诊信息

• 第一次复诊（1周后）：

  • 症状改善：咳嗽稍平缓，仍咽痒，心悸明显好转
  • 舌象：舌淡红，苔白腻
  • 脉象：脉弦略数
  • 调整用药：去木蝴蝶、薄荷叶、苏叶、杏仁、白芷、粉葛根，加款冬花 10g，紫河车粉 5g，藿香 5g，砂仁 5g
  • 用药：水煎服，5剂

• 第二次复诊（1周后）：

  • 症状改善：夜晚咳嗽次数明显减少，服药后心悸得以控制

按语

本案感冒后以咳嗽为主症，伴有夜间心悸。老年患者，心脾不足，体质虚弱，一旦外邪侵袭则发病，每次咳嗽是由于感受寒凉后，寒邪肃肺，未得到及时宣散，长期则耗损心脾肺气，留下病根。方用健脾益气、补土生金之代表方六君子汤方加减，药渣煎水泡脚以助药力。明党参、太子参平补肺脾之气，益气生津。紫丹参、赤芍养血活血化瘀而护心。炒栀子清热安神护心，薄荷、苏叶宣肺解表行气而利咽、通畅肺络而止咳，杏仁止咳平喘，白芷散寒止咳，百合养心安神、生津润肺止咳，木蝴蝶润肺止咳，葛根解表生津、通络护心，五味子上敛肺气，下纳肾气。炙甘草健脾益气，调和诸药。