滋补肝肾调畅气机治疗类风湿合并泌尿系感染
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：75岁
- 医案编号：091Q100
- 初诊日期：2009年3月9日
临床表现
- 主诉：周身多关节肿痛4年，加重半年。
- 既往史：2005年劳累后出现踝关节、足趾肿胀疼痛，于外院就诊查RF:(+), ESR:40mm/h, 诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤、氯喹、爱若华等药物治疗后症状有所减轻。此后每逢受凉受风后症状加重，逐渐累及双膝、双手掌指关节、双腕、双肘、双肩、双颞颌关节及颈部，并出现双足多足趾畸形。
- 现病史：停药2个月后症状开始逐渐加重，行走、翻身、弯腰、蹲起均受限。
- 具体症状：
- 颈、双肩、肘、腕、双手掌指关节、双膝、踝、足趾关节疼痛，晨僵>1小时，活动后缓解。
- 咀嚼时颞颌关节疼痛，骶髂关节疼痛。
- 行走、翻身、弯腰、蹲起受限。
- 双肩抬举受限，双手持握不稳。
- 双足多足趾畸形。
- 周身乏力，怕风、畏寒，头晕，口干眼干，视物模煳，咳嗽咯痰，痰色黄白相间，不易咯出，纳食尚可，夜眠差，夜间多汗，夜尿频，偶有尿急尿痛，大便可。
- 辅助检查：
- 血沉：75mm/h
- C反应蛋白：38.32mg/L
- 类风湿因子：209.3IU/ml
中医诊断
- 诊断：痹证（类风湿关节炎）
- 证属：热毒阻络，肝肾亏虚
按语
患者因正气不足，感受风湿邪气，正不胜邪，邪气久羁，阻滞经脉，酿生毒邪，热毒血瘀痹阻经脉肢节，遂致关节肿胀、疼痛、肢体僵硬。毒邪腐蚀，败坏形体，故出现肌肉萎缩，关节畸形。正邪相争过程中，加重了正气耗损，气阴不足故汗多、乏力、口干，毒邪煎灼阴血，肝血不足故视物不清，血不养筋故双手持握不稳，肾虚失于固涩故夜尿频多。证属虚实夹杂之证。