医案整理

基本信息

• 患者姓名：韩某
• 年龄：48岁
• 病历号：1612
• 就诊日期：1962年8月11日

主诉

患者因腰疼难忍4天前来就诊。

病史

• 既往史：曾有类似腰疼发作史。
• 诱因：4天前因打篮球，出汗甚多，又用冷水冲澡，当晚开窗睡觉，未盖被子。

体征

• 检查：腰部不能伸直，活动明显受限，第4腰椎右侧明显肌紧张，压痛较重。
• 舌象：苔白腻。
• 脉象：脉缓大。

诊断

• 西医诊断：腰肌纤维织炎
• 中医辨证：肾亏寒凝湿阻经络

治疗方案