杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2012年7月11日
主诉与现病史
- 主诉：发现镜下血尿1年。
- 现病史：
- 2011年12月，因劳累后出现腰沉，就诊于附近医院，查尿常规：BLD:(2+)，肾功能正常，血脂：TC:6.63mmol/L，血常规正常，诊断为“慢性肾炎”，予黄葵胶囊及中药汤剂治疗。
- 后就诊于我院门诊，查尿常规：BLD:(2+)，予中药治疗。
- 后就诊于天津医科大学总医院，查ALT:54U/L,TC:7.94mmol/L,尿常规：RBC:247/μl,RBC:44.6/ml肾性红细胞。
- 为进一步诊治，就诊于我院。
- 现症：畏风，腰沉，左侧腰冷，全身乏力，腰骶骨痛，纳少，大便日2~3次，便溏，小便少，舌质澹红苔白，脉细。BP:100/80mmHg。
辅助检查
- 2012年7月11日尿常规：BLD:(2+)，相差镜检：RBC:6000/ml, WBC:1000/ml。
- 血脂四项：HDL-C:1.73mmol/L, ApoA1:1.95mmol/L。
- 甲状腺功能检查：(-)。
- 甲状腺B超：甲状腺右叶小结节。
- CT：胸骨柄上端异常密度，结合临床。
中医诊断
- 中医诊断：尿血。
- 证候诊断：脾肾亏虚，肾虚血瘀。
西医诊断
- 西医诊断：隐匿性肾小球肾炎。