医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 职业：退休
• 初诊日期：2004年11月3日

主诉

腰腿痛5年，加重10天。

现病史

• 发病时间：5年前
• 发病诱因：劳累
• 主要症状：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，前屈受限，向双下肢呈放射痛，小腿后外侧麻痛延及足背外侧
• 既往治疗：曾在个体医院牵引，针灸按摩治疗，略有好转
• 复发情况：10天前，再次出现上述症状

症状及体格检查

• 嵴柱腰段生理曲度：消失、平腰，且有侧弯，活动受限
• 压痛点：腰4~5棘间及棘旁压痛(+)，双臀部（环跳）压痛(+)，放射痛(+)，直腿抬高：左30°，右40°
• 感觉异常：双小腿外侧及足背外侧感觉迟钝
• 反射：双膝腱反射减弱
• 肌肉状况：双小腿部分肌肉略有萎缩，双小腿肌张力减弱
• 脉象：弦滑
• 舌苔：薄白
• 影像学及理化检查：MRI扫描提示：L34、L45及L5~S1间盘突出

辨证

• 病因：腰伤后致脉络瘀滞，经络受阻（督脉、足少阴肾经）
• 证型：血瘀气滞症

诊断

• 西医诊断：急性腰椎间盘突出症
• 中医诊断：急性腰椎间盘突出症（血瘀腰痛）

治疗方案