医案整理
患者信息
- 姓名：向X
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年11月9日
主诉
腹痛泄泻3天
现病史
3天前因赴宴饮酒后，当即觉腹痛不适，继之即解稀便一次，量多而臭，解大便后腹痛稍缓解。但不久又疼痛欲便，乃泻出黄褐色水样便，肛门灼热感，泻后不觉舒适。至就诊时，共泻8次。口渴，小便短赤。起病以来，无发热头痛，无汗出。食欲下降，无呕吐。疼痛主要在脐周和左下腹。 夜眠欠安。曾自购药物服用，效不着，特来求诊。
既往史
既往体健，无特殊病史可询。
体格检查
- 体温：37.3℃
- 脉搏：96次/分钟
- 血压：110/70mmHg
- 发育：可
- 营养：中等，轻度脱水貌
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 精神：略显委顿
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：96次/分钟，律齐，无杂音
- 肺：呼吸音无异常
- 腹：略显凹陷，柔软，脐周及左下腹轻压痛，无反跳痛
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉象：濡数
诊断
- 中医诊断：泄泻（湿热蕴结下焦）
- 西医诊断：急性肠炎