淋浊（附癃闭一例）

概述

淋证古称五淋，即石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋五种，丹溪认为“淋有五，皆属乎热”。宋爱老宗《诸病源候论》之说，认为淋证不外湿热和肾虚二端。宋爱老认为，对于各种淋证，必须根据其不同的病机特征及不同的转归方向进行辨证施治，才有较强的针对性。同时，在疾病发展过程中，有标本缓急的不同，也有本虚标实、虚实互见的证候，根据虚实之间的传递演变，确定“急则治标，缓则治本”或标本兼顾的治疗措施。因此，在主次标本之间的辨别显得十分重要。

案例

唐某 男

一诊

日期：八月二十八日 症状：

• 暑季以来，午后潮热骨蒸，傍晚面赤升火，形瘦神疲。
• 旬前起小溲频数，尿急涩痛，色赤，时有血丝。 诊断：
• 肾阴耗损，湿热蕴结下焦，伤及营血，致成血淋。 脉象：
• 脉细数，舌尖嫩红，苔薄黄。 咳嗽频发已有二年，夜间盗汗，心烦少寐，金水不能相生已久，阴虚火炽，证属肾痨。 治疗：
• 益肾养阴，清热利湿。
• 干地黄六钱，原白芍三钱六分，白薇四钱八分，黄柏二钱四分，炙知母三钱，女贞子四钱，墨旱莲五钱，粉丹皮三钱六分，白茅根一两，琥珀末三分（分二次冲）。
• 六味地黄丸六钱，早晚分二次开水送服。

二诊

日期：九月四日 症状：

• 进前剂，小溲血丝略见减少，次数亦减，但溺有余沥，仍觉涩痛。
• 午后潮热，起伏不定，口干且苦，面赤烘热，总是虚火上炎，一派阴虚征象。 脉象：
• 脉细数微弦，舌红嫩，苔薄黄。 治疗：
• 膀胱湿热未净。
• 大生地五钱，炙龟板四钱（先煎），生白芍三钱，怀山药四钱，白薇四钱，粉丹皮三钱六分，黄柏炭二钱，炙知母二钱，女贞子三钱，墨旱莲四钱，藕节炭三钱，阿胶珠三钱。
• 五剂。

三诊

日期：九月九日 症状：

• 肺痿淹缠多年，久咳不愈，传为肾痨血淋。
• 近日来，小溲较爽利，溺时涩痛已缓，有时微黄，间或澹红，惟午后潮热依然，傍晚渐退，手心干热，舌尖澹红，稍有津润，苔中间薄黄，脉微弦细数。 治疗：
• 证由肾阴耗损，虚火亢旺，内灼营分则为骨蒸，下迫膀胱则为血淋。
• 治再育阴除蒸，参以清营凉血。
• 香青蒿四钱，炙鳖甲五钱，生白芍三钱，大生地四钱，丹皮三钱，怀山药三钱，白薇三钱六分，炙黄柏二钱四分，藕节炭四钱，炙知母二钱，炙龟板六钱。
• 五剂。
• 另：六味地黄丸六钱，早晚分两次送服。

四诊

日期：九月十五日 症状：

• 小溲涩痛已止，次数已减，色泽已澹，但近日夜寐欠安，五心烦热，骨蒸未除，脉细数，下焦湿热渐清，而君相之火不靖，肾阴耗损难复。 治疗：
• 再宗前方更进一筹。
• 生地黄四钱，怀山药三钱，炙龟板四钱（先煎），牡丹皮三钱，秦艽三钱，鳖甲三钱（先煎），地骨皮四钱，炙百部二钱，藕节炭五钱，炙川柏二钱，知母三钱。
• 五剂。
• 另：六味地黄丸六钱，早晚分两次送服。

按语

本例血淋继发于多年肺痿咳嗽之后，从现代医学来看可能是肾结核所致的血尿。表现的征象属于阴虚火旺，下焦湿热蕴留。治疗主要用六味地黄丸、二至丸补肾养阴，黄柏、知母清下焦湿火，白芍敛阴，丹皮、白薇清阴分虚热，并佐以琥珀利水通淋，散瘀止血，白茅根清热利尿，凉血止血。第二诊去茅根、琥珀，加龟板、阿胶以增强育阴作用。第三诊血淋已有改善，而潮热依然不退，因此用青蒿鳖甲汤加味以育阴除蒸。本证既有湿热下注和尿血症状，又有阴虚征象，从疾病的发展来看，此证血淋是从肺痿阴虚发展而来，阴虚为本，下焦湿热及血尿为标，所以整个治疗过程是以养阴补虚为主。这和一般的湿热血淋不同。但是本证既然出现了血淋，说明病情有了新的发展，因此对于血淋又不能不先予治疗，这就是“急者先治”的法则。