糖尿病及糖尿病性心脏病医案
医案1
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 就诊时间：2009.03.05
主诉
口干乏力2年。
现病史
2007年患者口干口渴，乏力，饮食量多，后在外院检查血糖，诊断为糖尿病2型，给予二甲双胍及阿卡波糖等口服，血糖控制一般，空腹在67mmol/L,餐后2小时在910mmol/L之间。目前仍口干乏力。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史：不详
- 冠心病、高血压病史：否认
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：120/70mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：澹红
- 营养：中等
- 形体：偏胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：66次/分
- 律齐：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红
- 苔：白
- 脉：细
辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST-T异常改变
- 空腹血糖：6.2mmol/L
- 餐后2小时血糖：9.8mmol/L
中医诊断
- 诊断：消渴
证候诊断
- 证候：肺热津伤
西医诊断
- 诊断：2型糖尿病