医案整理

患者信息

• 性别：男性
• 年龄：65岁
• 职业：退休工人
• 籍贯：石家庄

主诉

• 口干、多饮14余年
• 左足跟溃疡9个月
• 周身水肿2个月

病史

• 2002年10月20日就诊
• 14年前无明显诱因而出现口干、多饮，就诊于市某医院，空腹及餐后血糖升高，诊断为2型糖尿病
• 9个月前出现左足跟部溃疡，未予诊治，溃疡面积逐渐扩大
• 2002年8月5日再次就诊于市某医院，诊断为2型糖尿病，糖尿病足
• 8月12日行左足内侧切开引流，切口处可见坏死组织，并有脓液流出
• 因血糖控制不佳、足部感染难以控制而改用胰岛素治疗
• 8月16日转入省某院，诊断为糖尿病足，予以抗感染及降糖、补液治疗
• 住院治疗3天后出现周身水肿，查尿常规示：PRO(+)；肾功能：BUN 43.2mmol/L、Cr 650μmol/L，予以血液透析治疗
• 血透5次后，10月9日复查肾功能：BUN 19.5mmol/L、Cr 295.7μmol/L；尿常规：PRO(+)、BLD(+)，镜检：颗粒管型35/HPF、WBC35/HPF、RBC3~5/HPF；血常规：WBC 4.2×10°/L、N69%、L 21.4%，RBC 3.26×1012/L、Hb 93g/L,PLT142×10°/L，症状稍有缓解而出院

诊断

• 诊断：关格

辨证

• 辨证：脾肾亏虚，水湿内停，瘀血阻络

治疗方案