中医医案7
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 就诊时间：2009.06.04
主诉
发作性胸闷气短1个月。
现病史
1个月前患者无特殊原因出现发作性胸闷气短，2009年5月26日曾在外院查冠脉造影提示：RCA不规则，3段4PD轻度不规则，LAD7段25%狭窄，LAD7~8段50%狭窄，余血管未见明显异常。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压病及糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：130/80mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：72次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红
- 苔：薄白
- 脉：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气血亏虚，心血瘀阻
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛