中医医案
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 就诊时间：2008.02.28
主诉
- 口干乏力2年
- 胸闷心慌3个月
现病史
- 2年前出现口干乏力，检查血糖异常，诊断为糖尿病2型，口服二甲双胍及格列齐特缓释片，血糖控制一般。空腹在6~7mmol/L之间。
- 3个月前出现胸闷心慌不适，心落空感，心悸不宁，眠差，饮食可。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认高血压
- 否认外伤、手术及输血史
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：130/90mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：澹红
- 营养：中等，形体肥胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏8~10个/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红，苔薄白
- 脉：细结涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，频发房早，ST-T异常改变
中医诊断
- 心悸
- 消渴（上消）
证候诊断
- 气阴亏虚兼血瘀
西医诊断
- 冠心病，心律失常-房早
- 2型糖尿病