医案整理
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2014年10月29日
主诉
发现血Cr升高8个月余。
现病史
- 发病时间：8个月前
- 发病诱因：剧烈运动后
- 主要症状：肌痛伴酱油色尿
- 检查结果：
- BP: 140/90mmHg
- 血CK: 236 055U/L
- CK-MB: 4801mmol/L
- Cr: 381μmol/L
- K: 4.8mmol/L
- AST: 2384U/L
- ALT: 639U/L
- 尿常规：BLD:(3+), RBC: 6.3/μl, 肾性红细胞
- 治疗情况：住院治疗，肌痛及酱油色尿症状消失，肾功能逐渐恢复，至2014年6月肾功能恢复正常。
- 再次发病：2014年10月，血肌酐逐渐升高，无酱油色尿及肌痛，无浮肿
本次就诊症状
- 视物疲劳
- 乏力
- 时有心悸
- 无腰痛
- 纳可
- 大便日1行
- 尿可
- 舌象：暗澹苔白腻
- 脉象：弦细
- 血压：BP: 110/80mmHg
辅助检查
- 2014年6月：
- 肾功能：Cr: 114μmol/L, UA: 439μmol/L
- 2014年8月：
- 尿常规：正常
- 肾功能：Cr: 125μmol/L, UA: 428μmol/L
- 2014年10月：
- 肾功能：BUN: 5.6mmol/L, Cr: 128μmol/L, UA: 450μmol/L
中医诊断
- 诊断：肾衰病
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀，浊毒内蕴
西医诊断
- 诊断：急性肾损伤；慢性肾衰竭；肾性高血压；高尿酸血症