鲁X 患儿医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：1岁
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年10月17日
主诉
腹泻、哭闹2天
现病史
- 患者情况：患儿之母代述
- 病程描述：
- 前天因饮食不慎，当晚即发生哭闹，不肯进食，疴稀便一次后，稍安静。
- 半夜又疴稀便一次。
- 昨日起时时哭闹，拉稀便6次，黄褐色，臭秽，排便后稍安静。
- 可自述“肚肚痛”。
- 进食少量稀粥。
- 小便量少色黄，无呕吐，无咳嗽。
既往史
- 分娩情况：第一胎，足月顺产
- 免疫接种：已接受相关免疫接种
- 喂养情况：母乳喂养，一岁断奶
- 孕期健康：母在孕期健康
- 疾病史：此次病前，未发生过重大疾病
检查
- 体温、呼吸：正常
- 发育营养：可
- 脱水情况：轻度脱水貌
- 神志：神清
- 体征：
- 头、颈、嵴柱、四肢无畸形
- 心、肺检查未发现异常
- 腹平软，肝脾未触及
- 脐周有轻压痛，无反跳痛
- 指纹：紫红色，已过气关
- 舌苔：黄腻
诊断
- 中医诊断：疴稀（湿热泄泻）
- 西医诊断：急性肠炎