中医医案
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 就诊时间：2009.02.27
- 主诉：阵发性胸闷心慌7年，加重1周
现病史
- 7年前患者因与邻居争吵后出现发作性胸闷心慌不适，曾在某县医院检查心电图提示心肌缺血，给予阿司匹林及硝酸异山梨酯、逍遥丸等，上症时轻时重。
- 1周前因生气后出现胸闷心慌加重，伴心烦不欲饮食。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。
- 否认高血压病史、糖尿病史。
- 脂肪肝病史4年。
- 否认外伤、手术及输血史。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：110/80mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：澹红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：适中
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：82次/分，律齐
- 各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红
- 苔：白
- 脉：弦
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心率82次/分，左心室肥厚，ST-T异常改变
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛