中医医案
患者信息
- 姓名: 王某某
- 性别: 男
- 年龄: 49岁
- 就诊时间: 2009.02.26
主诉
发作性胸闷气短1年，加重1周。
现病史
患者2008年3月因劳累出现胸闷痛不适，持续时间长1小时，伴出汗，胸闷痛不能缓解，后在外院检查心电图提示:急性下壁心梗，急诊给予冠脉造影后植入支架1个，术后常规口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)及美托洛尔及他汀类等药，术后胸痛消失，仍发作性胸闷气短，腰膝酸软无力，怕冷，为求中医药治疗。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 否认高血压病、糖尿病史
- 否认外伤、手术及输血史
- 否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压: 130/90mmHg
- 神志: 清，精神差
- 面色: 暗红
- 营养: 中等
- 全身皮肤及巩膜: 无黄染
- 浅表淋巴结: 未及肿大
- 双瞳孔: 等大等圆，对光反射灵敏
- 咽: 红，无充血
- 双扁桃体: 无肿大
- 颈: 软无抵抗
- 气管: 居中
- 甲状腺: 不大
- 胸廓: 对称
- 双肺: 呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界: 不大
- 心率: 60次/分，律齐
- 腹: 软，无压痛及反跳痛
- 肝脾: 肋下未及
- 双肾区: 无叩击痛
- 双下肢: 无水肿
- 舌: 暗红
- 苔: 薄白
- 脉: 细涩
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，陈旧性下壁心梗，心肌缺血
中医诊断
- 胸痹
证候诊断
- 肝肾阴虚
- 瘀血阻络
西医诊断
- 冠心病
- 稳定型心绞痛