中医医案整理
患者信息
- 姓名：向X
- 性别：男
- 年龄：1岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇新华街
- 就诊日期：2009年8月30日
主诉
发热、腹泻2天。
现病史
- 发病经过：患儿之母代述，前天中午给患儿喂食过量，午睡又未盖肚子，下午患儿即出现烦躁、泄泻，发热。泄出物为黄色稀煳或水样便，臭秽。发病至今天就诊，泄泻已达8次之多。
- 症状：口渴引饮，烦躁不安，不愿进食，夜眠亦欠安。无汗出，无咳嗽，无呕吐。腹胀不明显。小便少而黄。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生，已按规定接受了相关免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养。半岁添加辅食，1岁断奶，同家人共进普食。
- 发育情况：现已会走路及说简短话语。母亲孕期健康。
体格检查
- 体温：37.6℃
- 发育：可，营养中等
- 精神状态：神志清晰，精神略显委顿
- 头颅：后囟已闭，前囟尚有拇指腹大范围未闭
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常发现
- 腹部：软，肝脾未扪及
- 舌象：质红，苔黄腻
- 指纹：紫红色，已达气关
诊断
- 中医诊断：疴稀（湿热蕴结肠腑）
- 西医诊断：小儿急性肠炎