中医医案整理

患者信息

  • 姓名:向X
  • 性别:男
  • 年龄:1岁
  • 住址:湖南永顺县石堤镇新华街
  • 就诊日期:2009年8月30日

主诉

发热、腹泻2天。

现病史

  • 发病经过:患儿之母代述,前天中午给患儿喂食过量,午睡又未盖肚子,下午患儿即出现烦躁、泄泻,发热。泄出物为黄色稀煳或水样便,臭秽。发病至今天就诊,泄泻已达8次之多。
  • 症状:口渴引饮,烦躁不安,不愿进食,夜眠亦欠安。无汗出,无咳嗽,无呕吐。腹胀不明显。小便少而黄。

既往史

  • 既往体健,无特殊病史可询。
  • 出生情况:系第一胎,足月顺产,新法接生,已按规定接受了相关免疫接种。
  • 喂养情况:母乳喂养。半岁添加辅食,1岁断奶,同家人共进普食。
  • 发育情况:现已会走路及说简短话语。母亲孕期健康。

体格检查

  • 体温:37.6℃
  • 发育:可,营养中等
  • 精神状态:神志清晰,精神略显委顿
  • 头颅:后囟已闭,前囟尚有拇指腹大范围未闭
  • 皮肤、巩膜:无黄染
  • 周身浅表淋巴结:不肿大
  • 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
  • 心肺听诊:无异常发现
  • 腹部:软,肝脾未扪及
  • 舌象:质红,苔黄腻
  • 指纹:紫红色,已达气关

诊断

  • 中医诊断:疴稀(湿热蕴结肠腑)
  • 西医诊断:小儿急性肠炎

治疗方案

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