中医医案整理
患者信息
- 姓名:向X
- 性别:男
- 年龄:1岁
- 住址:湖南永顺县石堤镇新华街
- 就诊日期:2009年8月30日
主诉
发热、腹泻2天。
现病史
- 发病经过:患儿之母代述,前天中午给患儿喂食过量,午睡又未盖肚子,下午患儿即出现烦躁、泄泻,发热。泄出物为黄色稀煳或水样便,臭秽。发病至今天就诊,泄泻已达8次之多。
- 症状:口渴引饮,烦躁不安,不愿进食,夜眠亦欠安。无汗出,无咳嗽,无呕吐。腹胀不明显。小便少而黄。
既往史
- 既往体健,无特殊病史可询。
- 出生情况:系第一胎,足月顺产,新法接生,已按规定接受了相关免疫接种。
- 喂养情况:母乳喂养。半岁添加辅食,1岁断奶,同家人共进普食。
- 发育情况:现已会走路及说简短话语。母亲孕期健康。
体格检查
- 体温:37.6℃
- 发育:可,营养中等
- 精神状态:神志清晰,精神略显委顿
- 头颅:后囟已闭,前囟尚有拇指腹大范围未闭
- 皮肤、巩膜:无黄染
- 周身浅表淋巴结:不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
- 心肺听诊:无异常发现
- 腹部:软,肝脾未扪及
- 舌象:质红,苔黄腻
- 指纹:紫红色,已达气关
诊断
- 中医诊断:疴稀(湿热蕴结肠腑)
- 西医诊断:小儿急性肠炎