医案整理

基本信息

• 患者姓名：钟某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2006年11月13日

主诉

右前臂骨折术后不愈合1年。

现病史

1. 患者情况：1年前因外伤致右尺骨骨折，在外院行开放复位钢板内固定术。
2. 术后情况：术后局部一直疼痛，活动受限。
3. 病情进展：2个月前突然疼痛加重，且局部有异常活动。当地医院X线片示：“右尺骨骨折不愈合，且钢板断裂”。
4. 诊断：右尺骨骨折不愈合。
5. 治疗计划：拟行手术治疗。

诊断

• 经络痹阻型

围手术期处理

1. 检查：完善常规检查，三大常规、肝肾功能、凝血常规、钙磷代谢、心电图等，排除手术禁忌证。
2. 术前准备：完善术前准备。
3. 术后处理：复查X线片、常规换药，抗生素预防感染等。

手术操作

1. 麻醉：臂丛神经阻滞麻醉满意。
2. 手术步骤：
   • 上臂上1/3扎气囊止血带。
   • 切开皮肤、皮下组织，见骨折断端大量骨痂生长硬化、瘢痕增生。
   • 拆除螺丝钉、钢板后，行骨折断端硬化骨质及瘢痕组织清理术。
   • 骨折断端骨缺损约2cm，嵌入同侧髂骨取下的骨块。
   • DCP(8孔)内固定术。
   • 冲洗伤口，植入松质骨条。
   • 清点器械、纱布无误后，逐层缝合，无菌纱布包扎，石膏托外固定。

二诊

• 日期：2006年12月15日
• 症状：右前臂无明显疼痛，无畸形，活动受限，尤其是前臂旋转。
• 检查：X线照片复查示：右尺骨断端对位对线好，内固定无松动断裂。

治疗方案