中医医案
患者信息
- 姓名：罗某某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2006年8月2日
主诉
头晕、目眩三年余，加重一周。
现病史
患者三年以来经常出现头晕、目眩，最高血压达22.23/13.3kPa(167/100mmHg)。一周前患者头晕加重，当时就诊于当地医院测得血压21.3/12.8kPa(160/96mmHg)，并予“安内真”等药物降压治疗几日后血压降到18.9/11.5kPa(142/86mmHg)，但头晕症状仍很明显。遂请吴教授诊治，症见头晕、目眩，头重足轻，纳可，寐欠安，大便干结，小便自调。
既往史
无特殊病史。
体格检查
- 血压：18.83/11.7kPa(145/88mmHg)
- 神清，面色无华，皮肤及巩膜无黄染
- 全身浅表淋巴结不大
- 头颅无异常
- 瞳孔等圆等大
- 心肺部查体无明显异常
- 腹平软，肝脾肋下未触及
- 下肢无明显浮肿
- 无病理性神经反射
- 舌红少苔、脉弦数
辨证
- 患者年近七旬，肾水不足，无以制肝阳，肝阴暗耗肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，清窍失养，而致头晕、目眩。
- 舌红少苔、脉弦数为阴虚阳亢之象。
- 病位：脑、肝肾。
- 中医诊断：眩晕。
- 中医证候：阴虚阳亢型。
- 西医诊断：高血压。