医案整理

基本信息

• 患者姓名：曾某
• 性别：男
• 年龄：47岁
• 职业：干部
• 住址：乐山市
• 初诊日期：2004年7月9日

主诉与现病史

• 主诉：肝区隐痛1年，加重伴乏力10天。
• 现病史：
  • 1年前无明显诱因出现肝区隐痛，无明显乏力、纳差、厌油，二便正常。
  • 在乐山某医院检查，B超示“脂肪肝”，予硫普罗宁、肌苷、月见草油等治疗3个月余，其效不显，即中断治疗。
  • 2004年5月遂到成都某医科大学附属医院就医，诊断为“单纯性脂肪肝”，经脂必妥等药治疗2个月，肝区隐痛、乏力未明显好转。
  • 10天前感明显右胁肋隐痛不适，伴体倦乏力、小便黄，在我院就医，B超检查：“脂肪肝”；肝功能：TBIL 36μmol/L、DBIL 9μmol/L、TP 75g/L、ALB 44g/L、A/G 1.4、ALT 362U/L、AST 260U/L、GGT 120U/L、ALP87U/L;TG 3.5mmol/L;载脂蛋白：APOA1 2.2g/L,APOB1.5g/L。

现在症

• 肝区隐痛不适，急躁易怒，伴体倦乏力、口苦、小便黄，大便正常。
• 精神差，皮肤无黄染，巩膜轻度发黄，无肝掌及蜘蛛痣。
• 肝脾未扪及，肝区轻微叩击痛。
• 舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。

既往史

• 平素嗜食肥甘厚味，无饮酒嗜好，否认有病毒性肝炎病史。

西医诊断

• 脂肪性肝炎。

中医诊断

• 中医诊断：肝癖（痞）。

辨证

• 辨证：湿热内蕴，肝郁气滞。

治疗方案