高某医案

基本信息

• 患者：高某，男，41岁
• 首诊时间：1988年3月9日

首诊情况

1. 主诉

腰酸，水肿，蛋白尿5个月。

2. 病史

• 1987年10月起腰酸，伴夜尿增多。
• 12月份尿频尿急明显。
• 当地医院查尿常规：蛋白(+)，红细胞(++)。
• 给予吡哌酸，先锋Ⅳ号等治疗无效。
• 转上海市某某医院，拟诊“肾小球肾炎”住院1个月，曾作肾穿刺示：肾小球局灶性硬化。
• 因病情控制不满意而来中医门诊。

3. 现症

• 目前仍感腰部酸楚，下肢水肿，夜寐梦多。
• 舌苔薄黄少润，脉细。
• 检查血压160/104mmHg。
• 尿常规：蛋白(++)，红细胞1015个/HP, 白细胞01个/HP。

4. 辨证

脾肾气阴两虚，湿热下注。

5. 诊断

慢性肾小球肾炎（普通型，局灶性硬化）。

6. 治法

健脾补气，益肾养阴，兼清湿热。

7. 处方

• 炒白术9g
• 炒山药9g
• 扁豆衣9g
• 炒生地黄12g
• 莲须3g
• 芡实12g
• 薏苡仁根30g
• 石韦15g
• 大蓟根30g
• 墨旱莲30g
• 贯众炭9g
• 荠菜花30g
• 20剂，水煎服，每日2次。

二诊情况

1. 时间

1988年5月4日

2. 病情变化

• 水肿已见轻减，腰嵴酸楚亦有好转。
• 舌苔薄黄腻，脉细。
• 尿常规：蛋白(+)，红细胞34个/HP, 白细胞01个/HP。

3. 治法

仍守前法。

4. 处方

• 上方去贯众炭，荠菜花
• 加杜仲9g
• 20剂，水煎服，每日2次。

三诊情况

1. 时间

1988年9月21日

2. 病情变化

• 尿常规：蛋白（士），红细胞23个/HP, 白细胞01个/HP。
• 诸症均平，苔薄腻，脉细。

3. 治法

前法续进。

4. 处方

• 赤芍9g
• 白芍9g
• 炒生地黄12g
• 炙黄芪9g
• 炒白术9g
• 炒山药9g
• 芡实12g
• 莲须3g
• 薏苡仁根30g
• 石韦15g
• 大蓟根30g
• 荠菜花30g
• 仙鹤草30g
• 炒藕节9g
• 贯众炭9g
• 炒续断15g
• 杜仲9g
• 香谷芽12g
• 10剂，水煎服，每日2次。

随访情况

• 本案患者一直单纯用中药治疗。
• 病情比较稳定，药后自觉体质增强，不易感冒，自觉症状不多，正常参加工作。
• 尿检有时尚有少许蛋白，或少许红细胞。
• 随访4年，无明显波动，肾功能一直正常。

按语

慢性肾小球肾炎治当益肾健脾并重，扶正祛邪兼顾，而扶正主要在气、阴，祛邪主要在湿、热、瘀。

• 尿检一直有较明显的血尿，尿血之因可由阴虚有热，气虚不摄，络脉瘀阻等多方面，但以肾虚阴亏，虚火灼络所致为主。
• 故拟方时对此类患者宜侧重益肾清热，和络止血。
• 方中仙鹤草、干藕节、贯众炭乃安络止血之意。
• 不过尿血较其他部位出血，单纯以止血法难以获效，所以重要的是从根本上图治。