医案1 - 温某某 - 病态窦房结综合征
患者信息
- 姓名：温某某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2009.03.23
主诉
发作性心慌乏力头晕3个月。
现病史
3个月前患者出现心慌乏力头晕，曾查24小时心电图提示病态窦房结综合征，快-慢综合征。入院时症见：心悸不安，胸闷气短，乏力，面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，烦躁易怒。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压、糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：110/80mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：苍白
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：54次/分
- 律齐，心音低钝
- 各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌质：紫暗
- 苔：薄白
- 脉：细弱
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心动过缓，54次/分，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：心肾阳虚兼血瘀
西医诊断
- 诊断：病态窦房结综合征（快-慢型）