中医医案
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 就诊时间：2009.08.20
主诉
阵发性心慌乏力3个月。
现病史
3个月前患者淋雨感冒后出现发作性心慌不适，活动后加重，伴乏力，休息时无特殊不适。曾在外院检查提示诊断为病毒性心肌炎，给予休息、辅酶Q10、肌苷片口服并果糖营养心肌等治疗后疗效欠佳。后转入我院门诊治疗。目前乏力，心慌，活动后加重伴气短。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史：不详。
- 高血压、糖尿病史：否认。
- 外伤、手术及输血史：否认。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：110/70mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：90次/分
- 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红
- 苔：薄白
- 脉：细涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，部分导联T波低平
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎