血小板增多症案
1. 病历摘要
1.1 基本信息
- 患者：王某，女，11岁
- 初诊日期：2001年4月6日
1.2 病史
- 主诉：去年7月因后脑颈后疼痛，去医院检查血小板增多达600×10°/L。
- 检查结果：骨髓象示粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成大片可见。多次血查肝肾功能、免疫功能、血沉等正常。
- 诊断：原发性血小板增多症。
- 治疗情况：先后用丹参、右旋糖酐、干扰素等治疗少效。
- 目前情况：血小板波动在(400~600)×10°/L上下，血小板数较高时有头痛。今日诊前查血小板为457×10°/L,疲劳乏力，出汗稍多，舌质红、苔黄薄腻，脉细滑。
1.3 治疗
- 初诊处方：
- 水牛角片15g(先煎)
- 生地黄15g
- 赤芍12g
- 牡丹皮10g
- 丹参10g
- 白薇12g
- 山栀子10g
- 玄参12g
- 生甘草3g
- 紫草10g
- 熟大黄3g
- 凌霄花6g
- 炙女贞10g
- 枸杞子10g
- 7剂
1.4 二诊
- 日期：2001年4月13日
- 复查结果：血小板695×10°/L,但未见伴有头痛，自觉痛苦不多，口不干，今日上午发热38.2℃，不恶寒，伴咳嗽，舌苔黄薄腻，质红偏暗，脉小滑数。
- 处方调整：
- 去生甘草、炙女贞、枸杞子
- 加连翘10g,青蒿15g,大青叶15g
- 7剂
1.5 三诊
- 日期：2001年4月20日
- 复查结果：血小板414×10°/L,发热已解，易疲劳，膝关节疼痛，舌质暗红、苔黄薄，脉细。