沈某医案
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1985年4月20日
主诉与病史
- 主诉：右眼睑下垂，视物易疲劳，腰肌酸痛，精神疲倦，四肢乏力，易出汗，尤以前额为甚。
- 既往史：曾于福州某医院诊断为“重症肌无力”，并服新斯的明及维生素B1、B12等，症状稍有改善，但维持短暂时间又下垂。
体征与检查
- 营养状况：一般
- 情志：忧郁，精神不振
- 四肢：无力
- 右眼睑：下垂，遮盖整个黑睛，眼裂变小，无力睁开
- 眼球转动功能：无明显障碍
- 头部：前额汗多
- 心肺：(-)
- 肝脾：未触及
- 血压：正常
- 舌象：色淡红，苔薄滑
- 脉象：沉缓
诊断
- 证型：脾气虚衰，肝肾阴虚