孔某医案

一诊

• 日期：1993年2月9日
• 患者：孔某，男，25岁
• 就诊地点：秦淮区文化馆
• 主诉：鼻出血，持续20年，近来发作频繁
• 检查：左侧立特氏区大面积糜烂，有血痂，无活动性出血
• 舌象：薄苔，尖红
• 脉象：实
• 医案：考虑春季鼻出血频发，治疗需兼顾降气、清营、润燥、柔木四方面。处方如下：
  • 夏枯草 10g
  • 菊花 10g
  • 生地 10g
  • 白茅根 10g
  • 丹皮 6g
  • 赤芍 6g
  • 麦冬 10g
  • 苏子 10g
  • 盐水炒牛膝 10g
  • 黄芩 3g
• 煎服：7剂

二诊

• 日期：1993年2月16日
• 患者：孔某
• 病情：服药后一周内出过一次血，量不多，全身有累感
• 检查：左侧立氏区糜烂改善
• 舌象：薄苔
• 脉象：细
• 医案：鼻衄初步控制，待粘膜修复。处方如下：
  • 生地 10g
  • 竹叶 10g
  • 灯心草 3g
  • 黄芩炭 3g
  • 白茅根 10g
  • 丹皮 6g
  • 赤芍 6g
  • 地榆炭 10g
  • 苏子 10g
  • 麦冬 10g
  • 百合 10g
• 煎服：7剂

三诊

• 日期：1993年3月16日
• 患者：孔某
• 病情：近来又几度出血，可能因工作较累
• 自感：疲乏无劲，睡眠差
• 检查：鼻（左）腔变化不大
• 舌象：薄苔，尖红
• 脉象：平偏细
• 医案：鼻衄再次发作，症型动荡，改用归脾汤大意，保留清热。处方如下：
  • 丹皮 6g
  • 山栀 10g
  • 黄芪 10g
  • 酸枣仁 10g
  • 党参 10g
  • 茯苓 10g
  • 当归 10g
  • 藕节炭 10g
  • 苏子 10g
  • 盐水炒牛膝 6g
• 煎服：7剂

四诊

• 日期：1993年7月27日
• 患者：孔某
• 病情：出血不频，5个月中仅少量出血两次且易止
• 自感：乏力易疲劳，食欲失旺，睡眠难甜
• 检查：立氏区（双）已基本恢复正常
• 舌象：薄苔，尖红
• 脉象：平偏细
• 医案：立氏区已恢复正常，治疗重点改为醒脾扶土。处方如下：
  • 太子参 10g
  • 白术 6g
  • 茯苓 10g
  • 山楂 10g
  • 焦六曲 10g
  • 藿香 10g
  • 佩兰 10g
  • 泽泻 6g
  • 桑白皮 10g
  • 六一散 12g
• 外用：黄芩油膏，每日2次涂抹鼻腔

按语

立氏区已恢复正常，鼻出血问题基本解决，后续治疗重点在于调理脾胃，增强体质。