中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 病程：1年余
主诉
- 颜面双足水肿
- 畏寒肢冷
- 面色皖白
- 恶心纳差
- 小便量少
实验室检查
- 胆固醇：315mg%
- 白球蛋白比值：3.1~3.7/1.6
- 尿蛋白：持续在(++~+++)，24小时尿蛋白定量：3克
- 尿素氮：32mg%
初诊情况
- 舌象：舌质暗紫，苔白腻
- 脉象：脉沉细
- 诊断：脾肾阳虚，化气行水无权、水犯胃也
初诊方剂
- 药物：新加春泽汤
- 组成：
- 茯苓（连皮）20克
- 猪苓10克
- 泽泻10克
- 白术10克
- 川牛膝10克
- 川附子10克
- 枳实10克
- 竹茹10克
- 焦楂10克
- 桂枝8克
- 车前草15克
- 车前子15克
- 黄芪15克
- 党参15克
服药后反应
- 水肿减轻
- 尿量增多
- 恶心纳差大减
二诊情况
- 舌象：舌质红，苔少有裂纹
- 脉象：脉沉弦细
- 诊断：水逆犯胃之已平缓，但桂附伤阴虚热之象为着见
二诊方剂
- 调整：枳实、焦楂、竹茹、桂枝、附子各减量
- 加药：生地12克，玄参12克，黄柏8克
继续治疗
- 服药时间：2个月
- 症状改善：诸症已平，轻度腰膝酸软，尿蛋白（士），24小时尿蛋白定量0.14克，胆固醇218mg%，尿素氮正常
三诊情况
- 诊断：继续调治，病情稳定
三诊方剂
- 调整：新加春泽汤为主，酌加狗嵴、萆薢，川膝等药