医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 1岁
- 初诊日期: 1997年11月17日
主诉
间断腹泻3月余，加重半月来诊。
现病史
- 病程: 3月前因饮食不节患“肠炎”2次，经西药治疗后愈。
- 症状: 半月前无原因出现腹泻，日10余次，黄色稀便，无黏液，不吐，不发热。喂服多种抗生素等无效，且日渐加重。
- 现症: 泄泻不止，日近20次，量多质清，如蛋花样水便，伴肠鸣、纳差、口不干、尿少，无鼻塞流涕，无腹痛呕吐。
体征
- 精神状态: 疲乏
- 面色: 苍白
- 目窠: 稍凹陷
- 前囟: 稍凹，约1.5cm×1.5cm
- 头型: 稍方
- 唇色: 淡欠润
- 腹部: 软，无压痛及包块
- 皮肤弹性: 可
- 肛周: 红
- 双下肢: 无浮肿
- 四肢末端: 温度欠温
辅助检查
- 大便常规: 黄，稀，白细胞极少，余(—)
诊断
- 中医诊断: 泄泻（脾肾阳虚兼肝郁）