董某某医案

基本信息

• 就诊时间：1988年7月20日
• 患者：董某某，男，66岁，南留庄村人

初诊

1. 病情描述

• 主要症状：全身乏力，两脚麻木至股骨部，后由两手麻木逐渐向上，蔓延至手腕部，手足如触棉花之状，已1年，有时心悸、汗出，自感内热。
• 舌象：唇舌紫

2. 处方

• 药物：黄芪50g, 当归10g, 熟地黄15g, 川芎10g, 桂枝10g, 川牛膝12g, 木瓜10g, 郁金5g, 红花10g, 鸡血藤20g, 地龙5g, 赤芍10g, 甘草3g
• 剂量：5剂

二诊

1. 服药后症状变化

• 症状减轻：服药后症状减轻

2. 处方调整

• 加药：蜈蚣2条，川续断10g
• 剂量：5剂

三诊

1. 服药后症状变化

• 症状减轻：两腿麻木减轻

2. 处方调整

• 加药：白术10g, 附子3g
• 剂量：5剂

四诊

1. 服药后症状变化

• 症状减轻：手足皮肤痛，麻木减轻

2. 处方调整

• 加药：郁金10g, 天花粉15g
• 剂量：5剂

五诊

1. 服药后症状变化

• 症状减轻：只剩手指脚趾尖麻木，自汗

2. 处方调整

• 加药：龙骨20g, 牡蛎20g, 麻黄根10g
• 剂量：5剂

六诊

1. 服药后症状变化

• 症状基本愈：基本愈

2. 后续治疗

• 药物：小活络丹1盒
• 目的：善后

按语

• 总结：患者经多次调治，症状逐渐减轻，最终基本痊愈。