董某某医案

基本信息

  • 就诊时间:1988年7月20日
  • 患者:董某某,男,66岁,南留庄村人

初诊

1. 病情描述

  • 主要症状:全身乏力,两脚麻木至股骨部,后由两手麻木逐渐向上,蔓延至手腕部,手足如触棉花之状,已1年,有时心悸、汗出,自感内热。
  • 舌象:唇舌紫

2. 处方

  • 药物:黄芪50g, 当归10g, 熟地黄15g, 川芎10g, 桂枝10g, 川牛膝12g, 木瓜10g, 郁金5g, 红花10g, 鸡血藤20g, 地龙5g, 赤芍10g, 甘草3g
  • 剂量:5剂

二诊

1. 服药后症状变化

  • 症状减轻:服药后症状减轻

2. 处方调整

  • 加药:蜈蚣2条,川续断10g
  • 剂量:5剂

三诊

1. 服药后症状变化

  • 症状减轻:两腿麻木减轻

2. 处方调整

  • 加药:白术10g, 附子3g
  • 剂量:5剂

四诊

1. 服药后症状变化

  • 症状减轻:手足皮肤痛,麻木减轻

2. 处方调整

  • 加药:郁金10g, 天花粉15g
  • 剂量:5剂

五诊

1. 服药后症状变化

  • 症状减轻:只剩手指脚趾尖麻木,自汗

2. 处方调整

  • 加药:龙骨20g, 牡蛎20g, 麻黄根10g
  • 剂量:5剂

六诊

1. 服药后症状变化

  • 症状基本愈:基本愈

2. 后续治疗

  • 药物:小活络丹1盒
  • 目的:善后

按语

  • 总结:患者经多次调治,症状逐渐减轻,最终基本痊愈。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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