胡某某医案
基本信息
- 患者姓名：胡某某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 就诊时间：2009.10.15
主诉
发作性胸闷痛15年，加重伴两胁部胀痛10天。
现病史
- 症状：发作性胸闷痛15年，曾在外院检查诊断为冠心病。10天前无特殊原因出现胸闷痛不适，两胁部胀痛，不欲饮食，眠差，心慌乏力，喜深呼吸，头晕头木，无恶心呕吐及视物旋转等。
- 既往史：
- 高血压病史15年，平素口服硝苯地平缓释片，血压未检测。
- 否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。
- 否认糖尿病史。
- 否认外伤、手术及输血史。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：150/90mmHg
- 精神状态：差
- 面色：暗红
- 营养状态：中等
- 形体：偏胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：86次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌象：暗红
- 苔象：薄白
- 脉象：弦
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心电轴不偏，左心室肥大，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛，高血压病3级