王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2014年10月22日
主诉
发现肾功能异常7个月余。
现病史
- 发现时间：血压升高1年，最高220/120mmHg。
- 就诊医院：2014年3月，首都医科大学宣武医院。
- 诊断：肾功能异常，血Cr:203μmol/L, BUN:12.99mmol/L。
- 治疗情况：住院治疗，降压、纠正贫血等治疗，血压控制在130/90mmHg左右。
- 出院后治疗：坚持门诊治疗，后复查肾功能：血Cr:212μmol/L, BUN:10.44mmol/L。
- 就诊目的：求进一步治疗。
现症
- 双下肢水肿
- 腰痛
- 乏力
- 腹胀
- 头晕头痛
- 晨起恶心
- 二便调
- 口苦
- 寐差
- 舌红
- 苔薄黄
- 脉沉
- 近两个月体重上升6kg
化验结果
- 血Cr：212μmol/L
- BUN：10.44mmol/L
- UA：408μmol/L
- Hb：104g/L
- PRO：0.7g/L
- 上皮细胞：73.2/μl
- 细菌：693.8/μl
- 双肾B超：双肾弥漫性病变，双肾体积缩小
中医诊断
- 诊断：肾衰病
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀，湿浊内蕴
西医诊断
- 诊断：慢性肾衰竭；高血压3级