王灿辉医案

病例基本信息

• 患者姓名: 刘某
• 性别: 女
• 年龄: 59岁
• 医案编号: 033Q057
• 初诊日期: 2009年7月18日

一诊

主诉

失眠10年,时轻时重,有时彻夜难眠,两年前开始服用“舒乐安定”助眠。

现病史

• 失眠,难以入睡,易醒,醒后难以再入睡,梦多
• 心烦,易怒
• 头胀,头晕
• 面部烘热
• 耳鸣
• 偶或心悸,胸闷不舒
• 善太息
• 精神萎靡

体征

• 舌质红嫩,舌苔薄黄,花剥
• 脉弦细

诊断

• 西医诊断: 神经性失眠
• 中医诊断: 不寐,证属肝阳偏亢,心神失养

治疗方案