中医医案
患者信息
- 姓名：丁X
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 住址：湖南永顺县灵溪镇
- 就诊日期：2009年6月15日
主诉
发热、咳嗽、咽痛1周。
现病史
患儿之母代述。1周前患儿不慎受凉，当即打喷嚏。
体格检查
- 体温：37.8℃
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰，略显烦躁不安
- 前囟、后囟：均已闭合
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 唇：干
- 鼻：燥无涕
- 肺部听诊：两肺可闻及少量散在干性锣音，咳嗽后减轻
- 心脏听诊：正常
- 腹：软，无压痛
- 肝脾：未扪及
- 舌质：澹红
- 苔：薄白而干
- 指纹：红色，已过气关
诊断
- 中医诊断：咳嗽（风燥袭肺）
- 西医诊断：上呼吸道感染