李某腰椎间盘突出症医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：退休
- 初诊时间：2002年9月3日
主诉
腰腿痛10年，加重15天。
现病史
10年前因劳累后出现腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，前屈受限，休息后症状略有减轻，但劳累后明显加重，向双下肢呈放射痛，小腿后外侧麻痛延及足背外侧。15天前在个体医院牵引、针灸按摩治疗，效果不佳，故来我门诊治疗。
症状及体格检查
- 嵴柱：腰段生理曲度消失、平腰，且有侧弯，活动受限。
- 压痛：腰4~5棘间及棘旁（左）压痛（+），左臀部（环跳）压痛（+），放射痛（+）。
- 直腿抬高：左30°，右70°。
- 感觉：左小腿外侧及足背外侧感觉迟钝。
- 反射：左膝腱反射减弱。
- 肌肉：左小腿部分肌肉略有萎缩，左小腿肌张力减弱。
- 脉象：弦滑。
- 舌苔：薄白。
影像学及理化检查
- MRI扫描：腰椎第3椎体向前滑脱，L2
3、L34、L45及L5S1间盘突出。
辨证
此病例系腰伤后致脉络瘀滞，经络受阻（督脉、足少阴肾经）而现之风寒瘀阻症。
诊断
腰椎间盘突出症（痹症）。