中医医案

一诊

患者信息：

• 姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 日期：2011年3月4日

主诉： 自幼起即患头痛，以前额及头顶部为主，伴头部怯冷，两耳蝉鸣，颈部不胀痛，双手发麻，劳累后腰痛，神疲易倦，纳食及二便调。

舌脉象： 舌淡红，苔薄黄，脉弦细。 血压：146/94mmHg。

诊断： 肝肾亏虚，髓海不足，风邪上干脑络，脑络舒挛失利，水不涵木，易致肝阳偏亢。

治法： 补肝肾，祛风邪，柔脑络，酌加平肝之品。

处方：

• 生地黄 15g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 山药 20g
• 牡丹皮 10g
• 茯苓 10g
• 泽泻 10g
• 天麻 10g 蒸兑
• 白芷 20g
• 白芍 15g
• 藁本 10g
• 钩藤 15g
• 白蒺藜 15g
• 川芎 10g
• 蔓荆子 10g

药量： 14剂

二诊

患者信息：

• 日期：2011年10月17日

主诉： 久未复诊，药后神疲、腰痛已经不着，头部易冷感亦除，仍有头痛，耳鸣。

舌脉象： 舌澹红，苔薄黄，脉弦细。 血压：144/98mmHg。

诊断： 肝肾亏虚，肝阳偏亢，风邪上扰，清窍失宁。

治法： 益肾平肝，祛风柔络。

处方：

• 天麻 10g 蒸兑
• 钩藤 15g
• 白蒺藜 10g
• 石决明 20g 先煎
• 白芷 20g
• 蔓荆子 10g
• 生地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 山药 15g
• 丹参 10g
• 白芍 20g
• 首乌藤 30g
• 僵蚕 10g
• 全虫 3g

药量： 14剂

三诊

患者信息：

• 日期：2012年2月20日

主诉： 药后头痛数月未发，近日病证再作，头部畏冷，头痛耳鸣，头不胀痛，腰痛不着，夜寐尚谧，神疲易倦。

舌脉象： 舌澹红，苔薄黄，脉弱。 血压：120/80mmHg。

诊断： 虚证为主，肝肾亏虚，髓海失济，精气神不足。

治法： 补肝肾益精气，养心神，佐以平肝以防肝阳上亢。

处方：

• 天麻 10g 蒸兑
• 钩藤 15g
• 白蒺藜 15g
• 黄芪 20g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 山药 15g
• 白芷 20g
• 蔓荆子 10g
• 川芎 10g
• 僵蚕 10g
• 葛根 20g
• 白芍 15g
• 首乌藤 30g
• 茯神 15g

药量： 14剂

四诊

患者信息：

• 日期：2012年3月8日

主诉： 头痛缓解，神疲改善，仍感头部畏风，耳鸣。

舌脉象： 舌胖澹红，苔薄黄，脉细弦。 血压：130/90mmHg。

诊断： 肝阳或潜降之势，然肝肾亏虚，髓海不足，风邪上扰尤着。

治法： 头畏风者肝之清阳不升，头首失煦之象。

处方：

• 天麻 10g 蒸兑
• 钩藤 15g
• 白蒺藜 15g
• 熟地黄 15g
• 白芍 15g
• 白芷 20g
• 炙甘草 5g
• 葛根 20g
• 女贞子 10g
• 枸杞子 15g
• 石决明 20g 先煎
• 柴胡 10g
• 川芎 10g
• 僵蚕 6g

药量： 14剂

按语

对于头痛患者，王老在问诊时注意对肾阴虚症状的搜集，如见腰痛、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症状，就会加滋补肝肾之品。王老师认为本病发生的主要的原因是肝肾亏虚，所以在治疗上注重滋补肝肾，而辅以祛风、化瘀、通络、止痛。在临床治疗中多用本案之头痛宁方加减，如肝阳上亢者加石决明、钩藤、磁石；风热上犯者加黄芩、桑叶、菊花；气虚乏力者加党参、黄芪；湿热偏重者去白芍，加薏苡仁、滑石；大便秘结者加大黄。若风、痰、瘀等标实症状突出而本虚不明显者，可酌减熟地黄、山萸肉，增加僵蚕、全蝎、羌活、郁金、丹参、蒺藜等祛风化痰通络之品。