医案整理

基本信息

• 患者姓名：丁某
• 性别：女
• 年龄：32岁
• 籍贯：北京市顺义区
• 首诊日期：1998年3月1日

主诉与现病史

• 主诉：面部蝶形红斑、关节窜痛3年，近2个月加重，时有低热。
• 现病史：
  • 3年前出现面部蝶形红斑，全身关节游走性疼痛。
  • 近2个月上述症状加重，低热时作。
  • 现见颜面赤红作痒，咽干口渴，头晕耳鸣，腰膝无力，四肢痠软，食纳不馨，大便干结，小溲短赤，月经量少。
  • 体温37.4℃。

诊疗经过

1. 首诊（1998年3月1日）

• 病机治则：肝肾阴虚，风毒内扰；治宜滋补肝肾，祛风解毒。

治疗方案