医案整理

案例基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：18岁
• 就诊时间：1999年10月
• 就诊科室：门诊

主诉与病史

• 主诉：胃脘疼痛一年多，逐日加重。
• 症状：恶心呕吐，不能进食，只能食少量流食，大便稀溏，进行性消瘦，闭经两月，面色白而无光泽，神情倦怠，肌肤甲错。

体征

• 面色：白而无光泽
• 神情：倦怠
• 肌肤：甲错
• 脉象：沉细数
• 舌象：澹红，苔薄白，根部澹黄

西医诊断

• 诊断：十二指肠壅积症

中医辨证

• 辨证：脾胃不和，寒热错杂，痞塞于中，而致胃脘痛

治疗方案