医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2012年3月23日

初诊情况

1. 主诉

突发面颈红斑瘙痒3天。

2. 病史

患者诉面颈大面积突发红斑风团伴瘙痒3天，眼睑轻微浮肿，稍有咳嗽。过去有多次同样发作史。

3. 体征

皮肤划痕试验（+）。

4. 舌脉

舌淡红苔薄黄，脉细。

5. 诊断

急性荨麻疹。

6. 辨证

风热袭表，气虚血热证。

7. 治法

疏风清热，益气凉血。

8. 方药

• 荆芥10g
• 防风10g
• 生地黄15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 黄芪20g
• 牛蒡子10g
• 牡丹皮10g
• 蚕沙30g
• 蝉蜕5g
• 紫菀10g
• 桔梗10g
• 甘草6g

9. 处方

7剂，水煎服。

二诊情况

1. 病情变化

上症好转，咳嗽除。现觉面部皮肤干燥脱皮，局部潮红轻度瘙痒。

2. 体征

舌澹红苔薄黄，脉细。

3. 诊断

风热袭表，阴虚血少。

4. 治法

疏风清热，滋阴养血。

5. 方药

• 荆芥10g
• 防风10g
• 黄芪20g
• 白蒺藜10g
• 桑叶10g
• 蚕沙20g
• 生地黄15g
• 当归10g
• 白芍10g
• 女贞子15g
• 墨旱莲15g
• 薄荷6g
• 甘草5g

6. 处方

10剂，水煎服。

三诊情况

1. 病情变化

皮肤红斑、干燥、瘙痒已基本消除。唯左眼睑、颈部小面积轻微潮红。

2. 体征

舌澹红苔薄黄，脉细。

3. 诊断

风热袭表，阴虚血少。

4. 治法

疏风清热，滋阴养血。

5. 方药

• 荆芥10g
• 白鲜皮15g
• 白蒺藜15g
• 桑叶10g
• 蚕沙15g
• 生地黄15g
• 白芍10g
• 牡丹皮10g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 女贞子15g
• 墨旱莲15g
• 甘草5g

6. 处方

10剂，水煎服。

按语

此案系慢性荨麻疹急性发作，本病多因风热之邪外袭，兼有气血阴液亏虚。谭新华教授以消风散为基础方，依证化裁，灵活用药。一诊中祛风热为主，兼以谭教授治疗瘙痒类皮肤病喜在方中加入大剂量蚕沙，盖蚕沙虽为辛温之药，加于益气养血药中，治疗慢性荨麻疹常可收到很好效果；二诊祛风热养阴血并重；三诊以养血滋阴润燥为主，佐以疏散风热之品。《内经》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”此案便是运用的实例。