刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：1岁
• 初诊日期：2013年10月11日

主诉

发热、咳嗽3天。

病史

• 已用头孢拉定、咳嗽药水治疗，发热未退，咳多有痰，无涕，不吐，胃纳减少，大便1~2日1行，或不成形。
• 舌苔薄白、舌质红。
• 体温38.8℃，神志清楚，精神尚可，咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大。
• 听诊心肺(-)。
• 颈软，囟门已闭。
• 白细胞8.9×10/L, 中性粒细胞百分比52.10%。

诊断

感冒（风热证）。

辨证

外感风热，郁表犯肺，上蒸于咽。

治疗方案