中医医案
患者信息
- 姓名：向X
- 性别：男
- 年龄：8岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇五里村拦河坝组
- 就诊日期：2009年8月12日
主诉
发热、咽痛3天。
现病史
- 诱因：3天前，无明显诱因突发高热，自诉咽痛，头痛。
- 症状：口渴欲饮，食欲下降，无汗出，夜眠不安，有时有恶心，无呕吐。
- 伴随症状：无腹痛腹泻，无咳嗽气喘。
既往史
- 既往体健，无特殊病史。
- 出生情况：第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。
- 喂养史：母乳喂养，半岁添加辅食，一岁断奶，与家人共进普食。
- 教育情况：现读小学二年级，成绩尚可。
体格检查
- 体温：39℃
- 脉搏：110次/分钟
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 精神状态：略显委顿
- 面红唇干
- 咽部：充血，扁桃体Ⅱ度肿大
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：110次/分钟，律齐无杂音
- 肺部：呼吸音略粗糙，未闻及干湿性罗音
- 腹部：软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 脉：浮数
诊断
- 中医诊断：喉蛾（热毒攻咽）
- 西医诊断：急性扁桃体炎