李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：24岁

病史

• 首次发热时间：1999年6月16日
• 症状：发热、恶寒、无汗，体温38℃
• 加重因素：次日旅游受凉加劳累，体温升至39℃
• 治疗情况：曾按“上呼吸道感染”治疗，服银黄口服液，康德百服宁，罗红霉素等无效
• 体温：38~41℃，以午后、入夜两度峰值明显
• 住院时间：1999年6月25日

入院情况

• 体温：39.7℃
• 伴随症状：寒战、无汗，口渴、干咳、咽痛、头微痛，乏力、精神差、纳呆
• 其他症状：尿黄，便干
• 发病以来：无恶心、呕吐，无腹痛、无尿频、尿急、尿痛等

体征

• 生命体征：T:39.7℃，P:110次/分，R:18次/分，BP:95/60mmHg
• 查体：
  • 全身浅表淋巴结无肿大
  • 皮肤黏膜不黄，无斑疹
  • 咽红，双扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点，可见少量咽后壁滤泡
  • 双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音
  • 心率齐，心尖部可闻及度收缩期杂音
  • 腹软，无压痛，肝脾未及

辅助检查

• 血常规：
  • 6月25日：白细胞8×109/L, 中性粒细胞百分比77%
  • 6月28日：白细胞5.7×10/L, 中性粒细胞百分比65.4%
  • 7月2日：白细胞4.4×10°/L, 中性粒细胞百分比58.8%
• 尿常规：尿蛋白：0.1g/L, RBC:10~20/HP（月经期）
• 便常规：（一）
• 肝功、肾功、心肌酶、离子、血脂：均正常
• CRP：3.28mg/dl

按语

• 总结：患者发热、恶寒、无汗等症状，结合舌象、脉象，考虑为外感风寒，内有痰湿，建议采用解表散寒、化痰清热的治疗方法。