小儿外感病医案
患者信息
- 姓名：肖X
- 性别：女
- 年龄：1岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇东门村
- 就诊日期：2009年6月6日
主诉
发热、咳嗽两天
现病史
患儿之母代述。前天为患儿洗澡，不慎吹风，当晚患儿即出现发热、咳嗽、打喷嚏。哭闹不安。当晚的一瓶牛奶也只吃了平常的一半。曾自购药喂服，效不着，特来求诊。起病以来，无呕吐腹泻，微有汗出。咳嗽为干咳，精神较差。
既往史
- 既往体健
- 无特殊病史可询
- 系第一胎，足月顺产，新法接生
- 已按规定接受相关免疫接种
- 母亲孕期健康
- 母乳喂养，半岁添加牛奶菜汤稀饭等辅食
- 1岁断奶，与家人同进普食，也加喂一些牛奶，鸡蛋之属
体格检查
- 体温：38.5℃
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 精神：略显委顿
- 头颅：后囟已闭，前囟尚有小指腹大范围未闭合
- 咽部：充血，扁桃体不肿大
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心脏听诊：无异常
- 肺部：呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性罗音
- 腹软，肝脾未扪及
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 指纹：红紫色，达气关
诊断
- 中医诊断：小儿感冒（风热袭表）
- 西医诊断：感冒