中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：男
- 年龄：28个月（两岁半）
- 就诊日期：9月10日
主诉
- 因病发热继而不会说话，现已年余，经多家医院诊治，终不能言。
既往史
- 出生8个月时已会说短语。
- CT检查：疑似大脑发育不全。
体格检查
- 身体发育：基本正常
- 听力：两耳不聋
- 视力：目似畏明
- 交流能力：家人说话与之交流，均可听懂
- 饮食：良好
- 步态：走路步态有时不稳，且不能久立
- 肌肉：无萎缩
- 手足心：热
- 盗汗：至夜偶有盗汗
- 舌脉：无明显异常
诊断
- 初步诊断：肾怯失音
- 依据：宋代儿科大师钱乙在《小儿药证直诀》中有“肾怯失音”的记载
按语
- 钱乙观点：病吐泻及大病后，虽有声而不能言，又能咽药，此非失音，为肾怯，不能上接于阳故也。当补肾，地黄丸主之。