潘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 诊断：
- 中医：心衰（心脾两虚）
- 西医：左心功能不全
初诊（2011年3月17日）
主诉
反复活动后气喘伴乏力月余。
病史
- 左心功能不全病因欠明（2010年9月妊娠，2010年11月体检发现心力衰竭，经治症状有所好转）。
- 3月4日查心脏超声：射血分数(EF)31.9%。
临床表现
- 自觉乏力，易倦，思睡，阵发性心悸。
- 一般日常活动轻度气喘，伴咽阻，颈部隐痛，休息后减轻。
- 寐中多梦，大便不成形。
- 舌嫩偏红，苔薄，脉弦滑，不耐重按。
- BP100/70mmHg, HR88次/分，律齐，S1减弱，两肺未及明显干湿性啰音，双下肢不肿。
辨证
心脾气阴不足，肝木乘侮。