杨某腹痛医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：5岁4个月
- 初诊日期：2006年1月23日
主诉
反复腹痛1月半。
现病史
- 发病时间：2005年12月12日晨5时左右
- 症状：腹痛呈阵发性，每次持续10余分钟，伴呕吐，面白
- 治疗经过：
- 当地卫生院输液3天，拟诊“肠蛔虫症”，予消炎、止痛处理
- 12月20日就诊于湘潭市中心医院，诊断为“阑尾炎”，欲行手术，家长拒绝，开消炎药回家治疗，且驱虫治疗3天，疼痛程度减轻，但阵痛不止
- 12月25日、26日在湘雅医院就诊，B超示：肝胆脾胰阑尾均无明显异常，腹部平片示：结肠内可见大量肠内容物及气体显示，降结肠及直肠积气，略有扩张
- 1月19日就诊于省儿童院，血铅示：274，予驱铅药治疗
- 现腹痛间距缩短，每日十余次至数十次，每次持续几分钟至10余分钟，进食后腹痛更明显，入睡后无明显疼痛，纳食好，口干喜饮，二便正常
查体
- 精神状态：可
- 面色：欠华
- 咽部：充血，后壁淋巴滤泡增生
- 心率：87次/分，律不齐
- 心音：可，未闻杂音
- 双肺：呼吸音清
- 腹部：平软，全腹压痛明显，无腹肌紧张及反跳痛
- 舌象：质红，苔黄
- 脉象：弦
辅助检查
- 尿常规：尿隐血3+
- 腹透：左中上腹及右下腹部见大量肠道积气，肠管扩张明显，右下腹见少许“气液”平面存在
- 腹部CT：胃稍大，结肠积气，降结肠痉挛性改变以炎症可能性大
中医诊断
- 诊断：腹痛
辨证
- 辨证：气滞型